Accord préalable de la Sécurité sociale (Assurance maladie)
La prise en charge de certains actes ou prestations est soumise à l'accord préalable de la caisse d'assurance maladie. Votre médecin, kiné, dentiste doit remplir une demande pour certains de ses actes. Ce sont souvent des actes chers, rares ou qui durent longtemps. C'est à vous d'envoyer le formulaire à la CPAM. La caisse répond par courrier uniquement en cas de refus.
La procédure d'accord préalable consiste, avant l'exécution de certains actes et traitements médicaux, à demander à l'Assurance maladie si elle accepte de les prendre en charge.
Les actes concernés sont principalement les suivants :
Actes de masso-kinésithérapie au-delà d'un certain nombre de séances
Traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF)
Certaines pathologies inhabituelles
Certains médicaments (chers ou en expérimentation)
Certains appareillages médicaux
Certains examens et analyses de laboratoire
Certains transports en ambulance, en particulier les transports prescrits en série ou de plus de 150 km
Formulaire de demande
Le professionnel de santé consulté vous informe de la nécessité de formuler une demande d'accord préalable (encore appelée parfois demande d'entente préalable).
Il remplit un formulaire spécifique en fonction des soins prescrits et vous le remet. Vous devez le compléter, puis l'envoyer au service médical de votre CPAM.
Prescription médicale à joindre pour certains actes
Vous devez joindre la prescription médicale pour les actes ou traitements réalisés par les praticiens suivants :
Auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste)
Transporteur sanitaire
Prestataire d'analyses ou d'examens de laboratoire
Prestataire d'appareillage médicaux
L'absence de réponse de votre CPAM dans le délai de 15 jours à partir de la réception de la demande signifie qu'elle est acceptée.
Vous recevez une réponse par courrier uniquement en cas de refus de prise en charge. Dans ce cas, le courrier vous indique les voies de recours dont vous disposez pour contester la décision.
À noter :
en cas d'urgence, le praticien peut dispenser immédiatement les soins. Dans ce cas, il mentionne sur le formulaire « Acte d'urgence ».
- Code de la sécurité sociale : articles L162-1 à L162-1-22 Accord préalable concernant les actes réalisés en série (L162-1-7)
- Code de la sécurité sociale : articles L315-1 à L315-3 Prestations subordonnées à accord préalable (article L315-2)
- Code de la sécurité sociale : articles D315-1 à D315-5 Délai de réponse (article D315-5)
- Code de la sécurité sociale : articles R322-10 à R322-10-8 Frais de transport subordonnée à accord préalable (R322-10-4)
- Demande d'entente préalable (assurance maladie, maternité, accident du travail, maladie professionnelle) Formulaire
- Demande d'entente préalable - Nomenclature des actes de biologie médicale Formulaire
- Traitement d'orthopédie dento-faciale - Demande d'entente préalable chirurgien dentiste Formulaire
- Traitements d'orthopédie dento-maxillo-faciale - Demande d'entente préalable - Médecin Formulaire
- Traitements bucco-dentaires - Demande d'entente préalable - Médecin (remplissage informatique) Formulaire
- Traitements bucco-dentaires - Demande d'entente préalable chirurgien dentiste (remplissage informatique) Formulaire
- Demande d'accord préalable pour grand appareillage Formulaire
- Prescription médicale pour grand appareillage Formulaire
- Remboursement des soins par la Sécurité socialeSocial - Santé
- Remboursement des frais de transports par l'assurance maladieSocial - Santé
- L'accord préalable Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
- Nomenclature générale des actes professionnels en vigueur depuis le 11 mars 2005 Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
- Soins et prothèses dentaires Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
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